Dans quels cas un contrôle peut-il être effectué ?Si vous percevez des indemnités journalières, votre organisme de Sécurité sociale (la CPAM ou la MSA) peut effectuer un contrôle.Il peut s'agir :- d’un contrôle administratif qui permet de vérifier que vous êtes à votre domicile pendant les heures d'interdiction de sortie,
- ou d’un contrôle médical qui permet de vérifier si votre état de santé justifie l'arrêt de travail prescrit.
À savoirVous ne recevez pas de convocation à l'avance, le contrôle s'effectue de façon inattendue.
Comment se déroule le contrôle ?Le contrôles peut se dérouler sur place (à votre domicile) ou être effectué sur dossier. Dans ce dernier cas, la CPAM ou MSA vous demande de lui communiquer des documents complémentaires.
Quelles sont les conséquences en cas d’irrégularité ?Contrôle administratifLe contrôle administratif est effectué par un agent mandaté par l’organisme d’Assurance maladie.Il vise notamment à vérifier votre présence à votre domicile pendant les périodes où vous devez y rester.Si le contrôle ne peut pas avoir lieu parce que vous êtes absent de votre domicile, le versement des indemnités journalières peut être suspendu.Des pénalités financières peuvent également être prononcées en cas de fausse déclaration ou de fraude.Vous êtes informé par écrit :- de la constatation de l’irrégularité,
de la suspension éventuelle des indemnités journalières,et, si c’est le cas, de la pénalité financière envisagée.Vous devez être en mesure de justifier votre absence (par exemple, en cas de rendez-vous médical).Contrôle médicalLe contrôle médical est effectué par le médecin-conseil de l'organisme de Sécurité sociale.S'il juge votre arrêt de travail injustifié, vous en êtes informé immédiatement. Le médecin-conseil avise également votre médecin traitant.La CPAM ou la MSA vous informe également, par courrier, des conséquences de sa décision, notamment de la date de reprise du travail et de la fin du versement des indemnités journalières.
L’assuré peut-il contester la décision de l’assurance maladie ?Vous pouvez contester la décision de la CPAM ou de la MSA en saisissant la Commission de recours amiable (CRA).Vous disposez d’un délai de 2 mois à compter de la notification de la décision pour effectuer ce recours.Si vous n'êtes pas d'accord avec la décision de la CRA, vous pouvez engager un recours contentieux devant le tribunal judiciaire (pôle social) de votre domicile. Le recours contentieux doit être exercé dans un délai de 2 mois :- à compter de la notification de la décision de la CRA
ou, en l’absence de réponse de la CRA, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle dispose pour répondre.Lorsque votre situation relève de la commission médicale de recours amiable (CMRA), le délai court :- à compter de la notification de sa décision
ou, en l’absence de réponse, à compter de l’expiration du délai de 4 mois dont elle dispose pour répondre
Quelles conséquences en cas de fraude dans le cas d’un arrêt maladie ?Si vous avez perçu des indemnités auxquelles vous n'aviez pas ou plus droit (notamment en cas de fraude), ces organismes peuvent vous demander le remboursement des sommes perçues indûment (à tort).Une copie de ce courrier est adressée à votre employeur.Votre employeur peut aussi mettre fin au versement des indemnités complémentaires.À savoirVotre organisme complémentaire (mutuelle ou organisme de prévoyance) peut également effectuer des vérifications dans les conditions prévues par votre contrat. Ces vérifications peuvent notamment porter sur le respect de vos obligations pendant l’arrêt de travail.
